RETARDO MENTAL

Autor: Nubleth Cabrera Turizo, Jahilier Baldovino y Sharom Encina Osorio

El trabajo esta completo, pero no se evidencia en donde usan un autor u otro de los que hablan más abajo... por lo tanto da la sensación de falta de cientificidad en la página... NOTA: 3,8


"La persona con Retardo en el Desarrollo o Mental es, ante todo, un ser humano que merece nuestro respeto y nuestro apoyo."


El retraso mental es un trastorno definido por la presencia de un desarrollo mental incompleto o detenido, caracterizado principalmente por el deterioro de las funciones concretas de cada época del desarrollo y que contribuyan al nivel global de la inteligencia, tales como las funciones cognoscitivas, las de lenguaje, las motrices y la socialización. El retraso mental puede acompañarse de cualquier otro trastorno somático o mental. De hecho, Existe un aumento de patología de dos a cuatro veces mayor entre las personas con retardo mental, por lo que muchos individuos presentan diagnósticos múltiples, entre ellos más del 50% tienen un diagnóstico psiquiátrico adicional. Algunos trastornos se dan en mayores proporciones en asociación con el retraso mental: TDAH, pica, trastornos del estado de ánimo, trastorno de la comunicación, trastornos generalizados del desarrollo, trastorno por movimientos estereotipados y esquizofrenia. También pueden apreciarse trastorno por estrés postraumático y Su capacidad de adaptación esta afectada pero en un entorno social protegido, con el adecuado apoyo, puede no ser significativo. Además, pueden darse toda la serie de tipos de personalidad y trastornos de la personalidad. Es importante remarcar, además, que las personas que padecen retardo mental tienen mayor riesgo de sufrir explotación o abuso físico y sexual.

El término retardo mental significa "un funcionamiento intelectual por debajo del promedio, que se presenta junto con deficiencias de adaptación y se manifiesta durante el período de desarrollo (antes de los 18 años)". Esta definición, tomada de la Asociación Americana de Deficiencia Mental, nos proporciona una visión dinámica del trastorno. Por otra parte en la DSM-IV el retardo mental se encuentra dentro de los Trastornos de inicio en la infancia, niñez y adolescencia. Actualmente se enfatiza la idea de que el retraso mental no es una característica innata de un individuo, sino el resultado variable de la interacción entre las capacidades intelectuales de la persona y el ambiente, es decir, la concepción actual se ajusta a un modelo biopsicosocial
En el retardo mental se aprecia un enlentecimiento del desarrollo, en general en todas las áreas de funcionamiento, que se pone de manifiesto en las siguientes áreas:

  • Cognitivamente: puede existir una orientación hacia lo concreto, egocentrismo, distractibilidad y poca capacidad de atención. La hiperactividad sensorial puede conducir a conductas desbordantes, a la evitación de estímulos, y a la necesidad de procesar estímulos a niveles de intensidad bajos.
  • Emocionalmente: tienen dificultades para expresar sentimientos y percibir afectos tanto en sí mismo como en los otros. La expresividad de la afectividad puede estar modificada por los impedimentos físicos (hipertonía, hipotonía).
  • Retraso del habla: que pueden inhibir la expresión del afecto negativo, lo que conduce a instancias de una hiperactividad afectiva aparente que incluye una ira impulsiva y una baja tolerancia a la frustración.
  • Dificultades adaptativas: las complejidades normales de las interacciones diarias pueden poner a prueba los límites cognitivos del con RM. En casos extremos, el descontrol impulsivo puede conducir a la violencia y la destructividad. Los cambios en la vida diaria pueden forzar las capacidades cognitivas y las habilidades de afrontamiento, lo que a veces conduce a la frustración.
  • Reacciones emocionales primitivas: a la frustración y a la tensión pueden implicar conductas agresivas, autolesivas o autoestimulantes.


ETIOPATOGENIA
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La etiopatogenia del retardo mental se considera mayoritariamente multifactorial, y la combinación de los diversos factores etiológicos condiciona la gran variedad de manifestaciones clínicas. Siguiendo la clasificación de Freedman (1980), las causas y los síndromes asociados al retardo mental pueden dividirse en:

1. Factores prenatales:
1.1 Trastorno del metabolismo de los aminoácidos. Los más importantes:
- Fenilcetonuria: Es una alteración del metabolismo de la Fenilalanina que es un aminoácido esencial para el crecimiento. Esta alteración se produce porque falta la enzima fenilalanina hidroxilasa, que es la encargada de transformar la fenilalanina en tirosina, otro aminoácido esencial. Todo esto deriva en que hay demasiada fenilalanina en la sangre y cerebro, produciendo un daño progresivo en el desarrollo del sistema nervioso centra.
- Hiperglucemia idiopática: Es el aumento de la concentración de glucosa en sangre por encima de los valores máximos normales, sin causa específica aparente o desconocida y no siempre se acompaña de síntomas.
- Distrofia oculorrenal de Lowe: Es un trastorno recesivo, ligado al sexo, del transporte de aminoácidos que afecta al ojo, sistema nervioso y riñón. Las manifestaciones clínicas incluyen catarata, glaucoma, retraso del desarrollo (lo que lleva eventualmente a déficits cognitivos profundos), miopatía, neuropatía periférica e hipotonía. Hay una aminoaciduria generalizada asociada del tipo del síndrome de fanconi, acidosis tubular renal y raquitismo hipofosfatémico. Esta situación ha estado asociada con una deficiente actividad de la enzima fosfatidilinositol 4,5-bifosfato-5-fosfatasa.
1.2 Trastornos del metabolismo de las grasas. Los más frecuentes:
- Degeneraciones cerebromusculares: Corresponden clásicamente a la afectación o degeneración de uno de los constituyentes de la unidad motora, ya sea la motoneurona periférica, el nervio, la unión neuromuscular o la fibra muscular propiamente dicha.
- Enfermedad de Niemann-Pick: Se refiere a un grupo de enfermedades que se transmiten de padres a hijos (hereditarias), en las que las sustancias grasas llamadas lípidos se acumulan en las células del bazo, el hígado y el cerebro. Existen cuatro formas de la enfermedad que son las más comúnmente reconocidas: tipos A, B, C y D. Los tipos A y B se denominan tipo I, mientras que los tipos C y D también se conocen como tipo II. Cada tipo involucra diferentes órganos y puede o no comprometer el sistema nervioso central y el aparato respiratorio. Asimismo, cada tipo puede causar diferentes síntomas y puede ocurrir en diferentes momentos a lo largo de la vida, desde la lactancia hasta la adultez. - Enfermedad de Gaucher: Es una enfermedad hereditaria poco frecuente que causa la acumulación de una sustancia llamada glucocerebrósido en el bazo, el hígado, los pulmones, los huesos y, a veces, en el cerebro. La acumulación impide que los órganos funcionen correctamente.Existen tres tipos:
  • Tipo 1, la forma más común, provoca el aumento del tamaño del hígado y el bazo, dolor y fracturas óseas, y, a veces, problemas renales y pulmonares. No afecta el cerebro. Puede ocurrir a cualquier edad.
  • Tipo 2, que causa daño cerebral severo, aparece entre los niños. La mayoría de los niños con esta enfermedad muere alrededor de los 2 años.
  • Tipo 3, puede haber un aumento en el tamaño del hígado y el bazo y aparecen signos que implican que el cerebro está siendo afectado gradualmente


1.3 Trastornos del metabolismo de los hidratos de Carbono. Los más frecuentes:
- Galactosemia: Es un trastorno hereditario en la cual el cuerpo no puede utilizar (metabolizar) el azúcar simple galactosa. Las personas con galactosemia son incapaces de descomponer completamente el azúcar simple galactosa, que compone la mitad de la lactosa, el azúcar que se encuentra en la leche. El otro azúcar es la glucosa. Si a un bebé con galactosemia se le da leche, los derivados de la galactosa se acumulan en el sistema del bebé. Estas sustancias dañan el hígado, el cerebro, los riñones y los ojos.Existen 3 formas de la enfermedad:
  • Deficiencia de galactosa-1-fosfatouridil transferasa (galactosemia clásica, la forma más común y la más grave).
  • Deficiencia de galactosa cinasa.
  • Deficiencia de galactosa-6-fosfato epimerasa.

- Intolerancia a la fructosa: Es un trastorno en el cual una persona carece de la proteína necesaria para descomponer la fructosa, un azúcar de las frutas que se presenta en forma natural en el cuerpo. La fructosa artificial se utiliza como edulcorante en muchos alimentos, incluyendo los alimentos y bebidas para bebés .Esta afección ocurre cuando el cuerpo carece de una sustancia llamada aldolasa B, la cual se necesita para descomponer la fructosa. El cuerpo no puede transformar su material de almacenamiento de energía, el glucógeno, en glucosa y, como resultado, el azúcar en la sangre disminuye y se acumulan sustancias peligrosas en el hígado.- Glucogenosis: Es una afección en la cual el cuerpo no puede descomponer el glucógeno en energía. El glucógeno se almacena en el hígado y los músculos y normalmente se descompone en glucosa cuando no se ingieren alimentos. Ocurre cuando el cuerpo carece de la proteína (enzima) que libera glucosa a partir del glucógeno. Esto hace que se acumulen cantidades anormales de glucógeno en diversos tejidos. Cuando el glucógeno no se descompone de manera apropiada, lleva a que se presente hipoglucemia.
1.4 Trastornos metabólicos diversos. Los más frecuentes:
- Hipercalcemia idiopática: Es la presencia excesiva de calcio en la sangre. El hiperparatiroidismo primario es la causa más común de hipercalcemia y se debe al exceso de secreción de PTH por parte de las glándulas paratiroides.El calcio es importante para muchas funciones corporales, como:
  • Formación de huesos.
  • Secreción de hormonas.
  • Contracciones musculares.
  • Funcionamiento del cerebro y los nervios.

- Hipoparatiroidismo: Es un trastorno endocrino por el cual las glándulas paratiroides del cuello no producen suficiente hormona paratiroidea .Las glándulas paratiroides ayudan a controlar el uso y la eliminación del calcio por parte del cuerpo. Esto lo hacen produciendo hormona paratiroidea, o PTH, que ayuda a controlar los niveles de calcio, fósforo y vitamina D dentro de la sangre y el hueso. El hipoparatiroidismo ocurre cuando las glándulas producen muy poca PTH. Los niveles de calcio en la sangre bajan y los niveles de fósforo se elevan.- Cretinismo bocioso: es una forma de deficiencia congénita (autosómica recesiva) de la glándula tiroidea, lo que provoca un retardo en el crecimiento físico y mental.
El cretinismo surge de una deficiencia de la glándula tiroidea que es la que regula las hormonas tiroideas. Éstas tienen efectos permisivos sobre el crecimiento de los tejidos musculares y neurológicos. Una persona afectada por cretinismo sufre graves retardos físicos y mentales. En algunas ocasiones el sujeto podrá tener la estatura física de un niño, cuando en realidad la persona es mucho mayor. Otros síntomas pueden incluir pronunciación bastante defectuosa, un abdomen protuberante y piel cerosa.

- Enfermedad de Wilson: es un trastorno hereditario poco frecuente que hace que el cuerpo retenga cobre. Normalmente, el hígado libera el cobre que no necesita en la bilis, un líquido digestivo. En la enfermedad de Wilson eso no ocurre. El cobre se acumula en el hígado y daña el tejido hepático. Con el tiempo, el daño hace que el hígado libere el cobre directamente hacia el torrente sanguíneo. La sangre traslada el cobre por todo el cuerpo. El exceso de cobre puede dañar los riñones, el hígado, el cerebro y los ojos. Por lo general, la acumulación de cobre comienza después del nacimiento. Los síntomas suelen comenzar entre los 6 y los 20 años, pero pueden comenzar también a partir de los 40. El signo más característico es la presencia de un anillo color café alrededor de la córnea del ojo.- Dependencia de piridoxina: La dependencia de la piridoxina es un trastorno que se hereda en forma autosómica. La dependencia de la piridoxina debe sospecharse en neonatos con eventos epilépticos continuos sin causa clara. A menudo, existen antecedentes de movimientos fetales raros (convulsiones intrauterinas) y de líquido amniótico teñido de meconio. En neonatos con dependencia de la piridoxina se ha descrito un patrón de EEG caracterizado por espigas y ondas de amplitud alta de 1 a 3-Hz. Los eventos epilépticos debidos en pacientes con dependencia de la piridoxina son debidos a una decarboxilasa glutámica anormal y son probablemente provocados por la disminución en la cantidad de ácido gamma-aminobutírico (GABA).
- Síndrome de Crigler-Najjar (ictericia no hemolítica familiar): Es un trastorno hereditario muy poco común en el cual no se puede descomponer la bilirrubina (una sustancia elaborada por el hígado). El síndrome de Crigler-Najjar ocurre cuando la enzima que normalmente convierte la bilirrubina en una forma que se pueda eliminar fácilmente del cuerpo no funciona de manera correcta. Sin esta enzima, la bilirrubina se puede acumular en el cuerpo y llevar a ictericia (una coloración amarillenta de la piel y de los ojos), al igual que daño al cerebro, los músculos y los nervios.
1.5 Aberraciones cromosómicas. Los más frecuentes:
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- Trastornos autosómicos (síndrome de Down, síndrome del maullido, trisomía 18, trisomía 22)

  • Síndrome de : Es un grupo de síntomas mentales y físicos que resultan por tener una copia adicional del cromosoma 21. Aun cuando las personas con síndrome de Down pudieran tener algunas características físicas y mentales en común, los síntomas pueden variar de leves a severos. Por lo general, las personas con síndrome de Down tienen un desarrollo mental y físico más lento que las que no lo tienen. Las personas con este síndrome también pueden tener otros problemas de salud. Puede nacer con enfermedades cardíacas. Pueden tener demencia. Pueden presentar problemas con los oídos y problemas en los intestinos, los ojos, la tiroides y el esqueleto.


  • Síndrome del maullido: Es un grupo de síntomas que resultan de la falta de una parte del cromosoma número 5. El nombre del síndrome se debe al llanto de tono alto del bebé que suena como si fuera un gato. El síndrome del maullido del gato es poco común y se presenta cuando falta información genética en el cromosoma 5. Es probable que se supriman múltiples genes en dicho cromosoma. Una parte faltante, llamada transcriptasa inversa de la telomerasa (TERT, por sus siglas en inglés), está involucrada en el control del crecimiento celular y puede jugar un papel en la forma como se desarrollan algunas de las características de este síndrome. Este síndrome puede ser responsable de hasta el 1% de individuos con retardo mental severo.

  • Trisomía 18: Es un trastorno genético en el cual una persona tiene una tercera copia del material genético del cromosoma18, en lugar de las dos copias normales. La trisomía 18 es un síndrome relativamente común y es tres veces más frecuente en las niñas que en los niños. El síndrome es causado por la presencia de un material adicional del cromosoma 18, que interfiere con el desarrollo normal.


  • Trisomía 22: Anomalía congénita causada por la presencia de un cromosoma 22 extra en el grupo G, caracterizada por retraso psicomotor y diversas anomalías del desarrollo. Entre los defectos comunes aparecen microcefalia, micrognatia, hipotonía, hipertelorismo, orejas anómalas con apéndices preauriculares o fístulas y enfermedad cardíaca congénita. En la trisomía 22 parcial, el cromosoma extra es mucho más pequeño que el par normal y causa coloboma del iris, atresia anal o ambos, así como otros defectos.


- Anomalías de los cromosomas sexuales (síndrome de Klinefelter, disgenesia ovárica o síndrome de Turner)
  • Síndrome de Klinefelter: Es un cuadro que ocurre entre los hombres que tienen un cromosoma X adicional en la mayoría de sus células. El síndrome puede afectar las diversas etapas del desarrollo físico, social y del lenguaje. El síntoma más común es la . Debido a que generalmente no producen la misma cantidad de testosterona que los demás varones, los adolescentes con síndrome de Klinefelter pueden tener menos vello facial y corporal y ser menos musculosos que otros niños. Pueden presentar dificultades para usar el lenguaje y expresarse. Es posible que sean tímidos y tengan problemas de adaptación.
  • Síndrome de Turner: Es un trastorno genético que afecta el desarrollo de las niñas. La causa es un cromosoma X ausente o incompleto. Las niñas que lo presentan son de baja estatura y sus ovarios no funcionan adecuadamente. La mayoría de ellas son infértiles. Corren el riesgo de tener problemas de salud como hipertensión arterial, problemas renales, diabetes, cataratas, osteoporosis y problemas tiroideos.

- Trastornos autosómicos dominantes (neurofibromatosis, distrofia miotónica, epiloia, craneosinostosis)

  • Neurofibromatosis: Es un trastorno genético del sistema nervioso. Afecta principalmente la formación y el crecimiento de las células nerviosas. Provoca el crecimiento de tumores en los nervios. La neurofibromatosis se puede heredar de los padres o puede ocurrir por una mutación (cambio) en los genes. Una vez que se adquiere, se puede transmitir a los hijos.


  • Distrofia miotónica: Es una enfermedad hereditaria multisistémica crónica, de progresión lenta y de heredabilidad altamente variable que se puede manifestar en cualquier momento de la vida desde el nacimiento a la vejez. Se caracteriza por una reducción de la masa muscular (distrofia muscular), cataratas posteriores subcapsulares iridiscentes (opacidad del cristalino) defectos en la conducción del impulso cardíaco, cambios endocrinos y miotonía (dificultad para relajar un músculo).


  • Epiloia: Es una enfermedad de origen genético autosómico dominante, con alteración en los cromosomas 9 y 1, las personas que la padecen presentan cuadros de epilepsia, retardo mental, calcificaciones intracraneales, angiofibromas faciales y defectos en la estructura dentaria, tales como fosas en el esmalte, además crecimiento gingival inflamatorio y fibromas múltiples en la mucosa.


  • Craneosinostosis: Es un defecto congénito (presente en el momento de nacer) que causa el cierre prematuro anormal de una o más suturas en la cabeza del bebé. Las suturas son conexiones que separan cada uno de los huesos individuales del cráneo. Este cierre prematuro de una sutura lleva a que se presente una forma anormal de la cabeza. Los genes de una persona pueden jugar un papel en la craneosinostosis. La forma hereditaria a menudo se presenta con otros defectos que pueden causar convulsiones, disminución de la capacidad intelectual y ceguera. Los trastornos genéticos comúnmente asociados con craneosinostosis abarcan los síndromes de Crouzon, Apert, Carpenter, Chotzen y Pfeiffer.

- Anomalías del desarrollo producidas por mecanismos genéticos recesivos o desconocidos (anencefalia, microcefalia, macrocefalia, hidrocefalia)

  • Anencefalia: Es la ausencia de una gran parte del cerebro y del cráneo. La anencefalia es una de las anomalías del tubo neural más comunes. Estas anomalías son defectos congénitos que afectan el tejido que crece en el cerebro y la médula espinal. Ocurre a comienzos del desarrollo de un feto y se presenta cuando la porción superior del tubo neural no logra cerrarse. El por qué sucede esto no se sabe. Las posibles causas incluyen toxinas ambientales y baja ingesta de ácido fólico por parte de la madre durante el embarazo. Suele haber un daño neurológico que causa por lo menos un poco de parálisis en las piernas. En la anencefalia, gran parte del cerebro no se desarrolla. Los bebés con anencefalia nacen muertos o mueren poco tiempo después del nacimiento.


  • Microcefalia: Es una afección en la cual la cabeza de una persona es considerablemente más pequeña de lo normal para su edad y sexo, con base en tablas de referencia. El tamaño de la cabeza se mide como la distancia alrededor de la parte superior de la cabeza. La microcefalia se presenta con mayor frecuencia debido a que el cerebro no logra crecer a una tasa normal. El crecimiento del cráneo está determinado por el del cerebro, el cual tiene lugar en el útero y durante la lactancia. Las enfermedades que afectan el crecimiento cerebral pueden ocasionar microcefalia. Esto incluye infecciones, trastornos genéticos y desnutrición grave.


  • Macrocefalia: Es una alteración en la cual la circunferencia de la cabeza es más grande que el promedio correspondiente a la edad y el sexo del bebé o del niño. Es un término descriptivo más que de diagnóstico y es una característica de una variedad de trastornos. La macrocefalia también puede ser hereditaria. Aunque una forma de macrocefalia se puede relacionar al retraso mental, en aproximadamente la mitad de los casos el desarrollo mental es normal. La macrocefalia puede ser causada por un cerebro agrandado o hidrocefalia. Puede ser asociada a otros trastornos tales como el enanismo, la neurofibromatosis y la esclerosis tuberosa.


  • Hidrocefalia: Es la acumulación de una cantidad excesiva de líquido cefalorraquídeo en el cerebro. Normalmente, este líquido protege y amortigua el cerebro. Sin embargo, cuando hay demasiado ejerce una presión nociva para el cerebro. Existen dos tipos de hidrocefalia. La hidrocefalia congénita se presenta al nacer. Sus causas incluyen problemas genéticos y problemas que se desarrollan en el feto durante el embarazo. El principal signo de la hidrocefalia congénita es una cabeza con un tamaño fuera de lo normal. La hidrocefalia adquirida puede ocurrir a cualquier edad. Sus causas pueden incluir traumatismos en la cabeza, derrames cerebrales, infecciones, tumores y hemorragia cerebral.


1.6 Infecciones maternas durante el embarazo. Las más frecuentes:
- Sífilis: Es una enfermedad de transmisión sexual causada por una bacteria. Infecta el área genital, los labios, la boca o el ano y afecta tanto a los hombres como a las mujeres. Por lo general se adquiere por contacto sexual con una persona que la tiene. También puede pasar de la madre al bebé durante el embarazo.
- Rubeola: Es una enfermedad con síntomas similares a los de una gripe seguidos por una erupción en la piel. Entre los síntomas comunes se encuentran:
  • Baja fiebre
  • Dolor de cabeza
  • Secreción nasal
  • Ojos rojos
  • Dolor muscular o en las articulaciones
La rubéola suele ser leve. Es posible que adquiera la enfermedad y no se entere. Sin embargo, los adultos que tienen rubéola suelen sentirse peor que los niños. El mayor peligro de contraer rubéola es cuando ocurre durante las primeras 20 semanas de embarazo. Puede perder el bebé o el virus puede causarle problemas al feto. Esos problemas pueden incluir cataratas, sordera o lesiones cardíacas o cerebrales.- Otras enfermedades
1.7 Complicaciones del embarazo
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2. Factores perinatales: Sin duda los trastornos anóxicos del parto constituyen la causa más frecuente de deficiencias intelectuales. Aproximadamente un 19 % del total de los retrasos mentales responden a esta etiología, sea por traumatismos, hemorragias, depresión respiratoria por ejemplo en hijos de madres adictas o por otros sufrimientos fetales o neonatales que conlleven destrucción neuronal derivados de complicaciones en el parto o el puerperio. No existe una relación directa o necesaria entre prematurez y retraso mental.
3. Factores Post-natales: Diversas infecciones como meningitis, meningoencefalitis o abscesos cerebrales pueden ser causales de lesiones cerebrales que produzcan un déficit intelectual. Así mismo, tumores cerebrales, traumatismos craneoencefálicos e intoxicaciones generales -como las producidas por el Plomo o por el Monóxido de Carbono- pueden tener consecuencias semejantes. Resulta importante destacar dos factores que, si bien son causales de retraso mental a través de consecuencias cerebrales, asientan en complejas problemáticas de tipo social. Nos referimos a los traumatismos craneoencefálicos dentro del síndrome del niño golpeado y a la desnutrición infantil. Respecto a este último, tanto el bajo aporte calórico como proteico son causas demostradas de una menor reproducción neuronal y de una reducción del número total de las células cerebrales
4. Factores socioculturales: Muchos de los factores antes mencionados se encuentran vinculados a problemáticas de tipo sociocultural. Así ocurre, como decíamos, con la desnutrición infantil, la deficiente atención del embarazo, el parto y el puerperio; las condiciones de vida que predisponen a infecciones e intoxicaciones, como también a "los niños golpeados", al consumo y abuso de drogas, etc. Todas constituyen circunstancias que pueden llevar al retraso mental a través de la lesión o mal función cerebral que originen en forma directa o indirecta.
Pero en otros casos, dificultades en el ambiente social que rodea el desarrollo intelectual del niño pueden ser las causales de un enlentecimiento o detención en el mismo, que podrán constituirse en un retraso mental, en general de nivel Leve. El grado de estimulación sensorial y el equilibrio y contención afectivos son los factores más decisivamente alterados para producir estas circunstancias. Mencionemos como ejemplos, las situaciones de abandono, desarraigo, deprivación sensorial ambiental, institucionalismo, inestabilidad emocional familiar grave, falta de aspiraciones en el entorno, la lucha por la mera supervivencia física, el bajo nivel de estimulación verbal y las agresiones al niño que, en todos los casos promueven una actitud de repliegue afectivo e inactividad intelectual que podrán alterar seriamente, en los primeros años de vida, el desarrollo de sus capacidades.
En muchos casos observamos lo que podemos llamar un retraso mental familiar, donde la suma de los factores genéticos inespecíficos que antes mencionamos, y de una deficiente estimulación psicoafectiva a raíz del medio familiar deficiente, condicionará el retraso sin un sustrato biológico objetivable.


SINTOMAS


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Aunque los síntomas generales de retardo mental son:
  • Comportamiento infantil continuo
  • Disminución en la capacidad de aprendizaje
  • Incapacidad para cumplir con las pautas del desarrollo intelectual
  • Incapacidad para satisfacer las exigencias educativas en la escuela
  • Falta de curiosidad

Hay signos precoces que pueden ser reveladores de un déficit en el desarrollo intelectual que dependerán de la etapa en que hagan aparición. También estarán relacionados con la gravedad del retardo, de lo que es claro deducir que a mayor precocidad de aparición, mayor posibilidad habrá que la consecuencia sea un retardo mental más severo. Mencionaremos, según las edades, algunas manifestaciones que pueden inducir al diagnóstico:

De 1 a 3 meses de edad:
· Pobreza o lentitud de adquisición en el terreno psicoafectivo.
· Anomalías tónicas a nivel del eje corporal (tronco rígido, falta de sostén cefálico, opistótonos, hipotonía).


De 3 a 6 meses de edad:
· Persistencia de automatismos primarios que normalmente debería haber perdido.
· Falta de progresión de las funciones madurativas.
· Falta de transformación del tono general.


De 6 a 8 meses de edad:
  • No aparición de la cualidad de pinza pulgar-índice, manifiesta torpeza y falta de aptitud estática de las manos.
  • Rigidez de miembros inferiores.
  • Hipotonía del tronco.

De 8 a 12 meses de edad: Puede que los signos patológicos observados en edades anteriores hayan sido transitorios y tiendan a desaparecer en esta etapa; pero, también, pueden hacer su primera aparición en esta edad, o bien, constituir una acentuación de los signos neurológicos anteriores.
  • Aparición de movimientos anormales en boca, dedos y muñeca.
  • Empobrecimiento general del interés.
  • Detención y estancamiento de adquisiciones

Segundo año de vida: Los trastornos de aparición en esta etapa, como en las siguientes, deben ser evaluados con mucho detenimiento a efectos de evitar errores diagnósticos y/o rotulaciones que puedan estigmatizar al sujeto.
  • Trastornos del lenguaje: articulación, fonación, construcción y enriquecimiento.
  • Defectos en la destreza manual.
  • Dificultades en la ideación y en la comprensión de situaciones.

RASGOS DE PERSONALIDAD


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Aunque los rasgos de personalidad expuestos a continuación, son frecuentemente vistos en estos pacientes, presentan una gran variabilidad en su expresión (Ingalls, 1982):


  • Expectativa de fracaso: Los retardados mentales dan por supuesto con mayor frecuencia que los demás, que van a fracasar en sus empresas futuras.
  • Mayor necesidad de interacción social: Como una forma de mantener el contacto social debido al intenso rechazo social, intentando lograr la aceptación a través del empeño por agradar a los adultos con una mayor disposición para el trabajo, p.ej. Sin embargo, también puede apreciarse la tendencia a una reacción negativa en la que el retardado presenta renuencia y repugnancia a interactuar con otros.
  • Descontrol de impulsos: Con primacía de impulsos instintivos en el comportamiento como agresividad, impulsividad, desinhibición.
  • Conducta estereotipada: O repetición compulsiva de acciones sin finalidad alguna con fines diversos como disminución de la ansiedad, o en respuesta a un reforzamiento de conducta dado por otros.
  • Desamparo: Sensación de no ser dueños de su propio destino. Todo lo anterior se ve reforzado en buena medida por los siguientes factores:

- Aislamiento social.
- Etiquetamiento.
- Tensiones familiares por la presencia de un miembro con R.M.
- Mayor incidencia de frustraciones; explotación por parte de otros.
- Poca introspección.
- Marginalidad social y pobreza.

Un estudio prospectivo evaluó la evolución de los patrones y síntomas comportamentales en 100 adultos con retardo mental profundo por medio de la Modified Manifiest Abnormality Scale aplicada en 1975, 1981 y 1992. Los autores encontraron al cabo de 16 a 18 años de seguimiento que la abstinencia emocional, las estereotipias y la evitación ocular son particularmente persistentes. La abstinencia a situaciones sociales, la suspicacia, la irritabilidad y hostilidad fueron también persistentes pero en menor medida (Reid & Ballinger, 1995).


DIAGNOSTICO

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El diagnóstico de retardo, cualquiera sea su grado, debe hacerse muy cuidadosamente y por un profesional experimentado. Un diagnóstico equivocado puede causar daños irreparables para el futuro del niño, así como prejuicios familiares y sociales. Debe utilizarse los siguientes procedimientos:

1. Historia Clínica
Anamnesis individual y familiar. La historia del embarazo y del parto, la consanguinidad de los padres y la presencia de trastornos hereditarios en la familia.

2. Examen Físico
Debe incluir una minuciosa observación del nivel de actividad del niño y de la cantidad de interacción con los padres, con otras personas y con objetos inanimados. El examen físico debe ser prolijo y objetivo.

3. Examen Neurológico
La incidencia y gravedad de los trastornos neurológicos, generalmente, se acrecienta en proporción inversa al grado de retraso; pero, muchos niños con retraso grave no tienen anomalías neurológicas graves. Inversamente, alrededor del 25% de todos los niños con parálisis cerebral tienen inteligencia normal. En el examen debe explorarse áreas motoras, sensoriales y síndromes neurológicos.

4. Pruebas de Laboratorio
Exámenes bioquímicos, serológicos, citogenéticos, así como radiografías de cráneo, tomografía axial computarizada y resonancia magnética.

5. Examen Psiquiátrico
Exploración psiquiátrica que abarca la entrevista, la historia psiquiátrica y el examen del estado mental, pruebas de inteligencia y personalidad. Es frecuente encontrar alteraciones en la conducta tales como hiperactividad, irritabilidad, evitación y agresividad.

LOS CRITERIOS DEL DIAGNOSTICO DEL RETARDO/RETRASO MENTAL SEGÚN LA DSM-IV-TR son:
A. Capacidad intelectual significativamente inferior al promedio: un CI aproximadamente de 70 o inferior en un test de CI administrado individualmente (en el de niños pequeños, un juicio clínico de capacidad intelectual significativamente inferior al promedio).

B. Déficit o alteraciones de ocurrencia en la actividad adaptativa actual (eficacia de la persona para satisfacer las exigencias planteadas para su edad y su grupo cultural), en por lo menos dos de las áreas siguientes: comunicación personal, vida doméstica, habilidades sociales-interpersonales, utilización de recursos comunitarios, autocontrol, habilidades académicas funcionales, trabajo, ocio, salud y seguridad.

C. El inicio es anterior a los 18 años.

F70 Retraso mental leve (317) 80-85%: CI entre 50-55 y aproximadamente 70. Se caracteriza por un retardo mínimo sensoriomotriz; son llamados "educables", pero con capacidad para acceder al pensamiento formal en forma limitada. En la niñez: a menudo no distinguibles de otros niños sin R.M. En la adolescencia: suelen cursar estudios hasta 5o de primaria (6o año). En la adultez: logran alcanzar adecuadas capacidades sociales y vocacionales, pero pueden necesitar supervisión y asistencia en especial en momentos de estrés (American Psychiatric Association, 1994a). Manejan frecuentemente ansiedad y las perturbaciones afectivas son frecuentes (inestabilidad, agresividad, inhibición, pasividad, sumisión).

F71 Retraso mental moderado (318.0) 10-12%: CI entre 35-40 y 50-55. Se caracteriza por una edad mental menor de 6 a 7 años, se consideran "entrenables", al punto que con adecuado entrenamiento y supervisión pueden llegar a atender su cuidado personal. En la niñez: generalmente no pueden beneficiarse de programas educacionales, llegando sólo a 2o de primaria (3er año) en sus estudios. En la adolescencia: sus dificultades para reconocer las normas sociales puede interferir en sus relaciones interpersonales. En la adultez: puede trabajar en condiciones apropiadas en trabajos poco cualificados, ya que necesita supervisión y orientación frecuentes. Son hiperactivos e impulsivos.

F72 Retraso mental grave (318.1) 3-7%: CI entre 20-25 y 35-40. Debe diferenciarse con el trastorno autístico. En la niñez: tan sólo pueden acceder a un lenguaje asintáctico no comunicativo con imposibilidad para la lectura y la escolarización; sin embargo pueden llegar a hablar (alfabeto simple) y a tener un limitado autocuidado con estricta supervisión. En la adultez: pueden realizar trabajos simples con estricta supervisión y deben permanecer con sus familias o un grupo especializado en su cuidado (American Psychiatric Association, 1994a). Los trastornos interpersonales son frecuentes (aislamiento, agresividad, impulsividad, automutilaciones).

F73 Retraso mental profundo (318.2) 1-2%: CI inferior a 20-25. Se caracteriza por una edad mental menor de 2 a 3 años. Se consideran "custodiables", ya que logra valerse por sí mismo de una forma muy limitada, necesitando permanente cuidado. Presentan en la mayoría de los casos una condición neurológica que explica su trastorno. En la niñez: exhiben un marcado compromiso sensoriomotriz y un desarrollo óptimo sólo puede lograrse en condiciones de constante supervisión y ayuda con un cuidador entrenado. En la adultez: su lenguaje es muy pobre, reducido a palabras o fonemas (American Psychiatric Association, 1994a). Pueden llegar a realizar tareas simples con marcada supervisión.

Prevalencia: 1% de la población, con mayor detección entre los 10 y 14 años de edad (si el retardo no es severo). Principalmente en hombres (1.5 : 1) (American Psychiatric Association, 1994a). Aproximadamente el 90% de los casos son leves (I.Q. = 55 - 70).

F79 Retraso mental de gravedad no especificada (319): cuando existe clara presunción de retraso mental, pero la inteligencia del sujeto no puede ser evaluada mediante los test usuales.


PRUEBAS PARA EL DESEMPEÑO INTELECTUAL, ACADÉMICO Y COGNITIVO

En términos generales, se utilizan las siguientes pruebas para evaluar los trastornos del aprendizaje:

  • Inteligencia:CISC-R, CISC-III Y KABC
  • Habilidad académica: Woodcock-Johnson,WEAT,PIAT, Gilmore, Gray reading, Key Math,TOWL.
  • Cognción: aprendizaje y retención verbal (RAVLT,CVLT); memoria auditiva y visual(Wechsler Memory Scale): desempeño visuomotor(Berry, Bender, Rey Osterrieth); vigilancia ( Leter Cancellation Test); funciones ejecutivas (Go/No-go;Wisconsin Card Sort).
  • Lenguaje: CELF; Boston Naming Test y RAN
  • Conductual/emocional: Conners/DSM-IV Checklist: Achenbach Child Behavior Checklist;CDI/DICA-R Y MMPI

Los instrumentos utilizados con frecuencia para medir la inteligencia incluyen la Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised (CISC-R) (26), La Wechsler Intelligence Scale-III (CISC-III) y la Kaufman Assessment Battery forChildren (KABC) (27).

Las pruebas de Wechsler, por ejemplo, proveen medidas de comprensión verbal, organización perceptual, susceptibilidad a distracciones y rapidez de procesamiento. Estos distintos aspectos pueden ser utilizados provechosamente para el diagnóstico. Así, por ejemplo, un aumento en la susceptibilidad a las distracciones sugiere afectación en los mecanismos atencionales, y las discrepancias entre el desempeño verbal y el no verbal ocurren con frecuencia en niños con trastornos del aprendizaje. Debe prestarse atención a la rapidez y fluidez con que se alcanza el nivel de desempeño en los niños evaluados en razón de un posible trastorno del aprendizaje. Esto suele ser omitido a favor de las observaciones mas comunes, y por lo demás necesarias, acerca de las destrezas de descodificación y comprensión de la lectura, el deletreo los cálculos aritméticos. Entre las pruebas empleadas con más frecuencia para este propósito se encuentran la WoodcockJohnson Psychoeducational Battery-Revised (8), el Peabody Individual Achievement Test (PIAT-R)(28) y el Gray Oral Reading Test (30) se ha diseñado específicamente para evaluar la comprensión en la lectura. En la esfera de las destrezas matemáticas, se utilizan pruebas como la de Key Math Revised (31) y el Test of Mathematical Habilitéis (32), en lo referente a la expresión escrita, se utiliza con frecuencia el Test of Griten Language (TOWL) (9). Para la evaluación de la esfera cognitiva, se pueden utilizar baterías de pruebas psicológicas como las de Halstean-Reitan y Luria Nebraska. Opciones menos numerosas incluyen el Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT), el California Verbal Learning Test (33). El RAVLT requiere 35 minutos como máximo y constituye un suplemento útil a las pruebas de inteligencia estándares.

El diagnóstico suele hacerse en edades tempranas en el caso de los casos severos, pero las formas leves o moderadas sólo se detectan en edades posteriores. La clasificación se efectúa a partir del I.Q., que en este trastorno suele disminuir a medida que el individuo va creciendo


DIAGNOSTICO NEUROLOGICO INTEGRAL





Retraso_mental.jpgEl diagnóstico neurológico integral del RM debe abarcar:

1. diagnóstico nosográfico: El motivo de la consulta puede estar motivado por un solo síntoma o signo, por un conjunto de síntomas constituyendo un síndrome, o por una enfermedad. La primera consideración que nos debemos plantear es si corresponde a un problema orgánico o funcional.
La patología orgánica puede ser primariamente neurológica, o secundaria a algún factor externo que repercute sobre el sistema nervioso. Múltiples motivos clínicos, endócrinos, cardíacos, renales, metabólicos, nutricionales, etc. pueden influir sobre el desarrollo mental. Muchos cuadros neurológicos tienen una patología asociada o comorbilidad, que suman su efecto sobre el nivel cognitivo del niño. Deben considerarse además los factores psicológicos, sociales, culturales, que forman parte del medio ambiente del niño. Cada individuo es único e irrepetible constitucionalmente, se vincula con un medio ambiente social, cultural, económico y biológico que le es particular, durante un momento de la vida, también único. Este triple eje, personal, del medio, y del momento cronológico deben personalizar la evaluación y su abordaje.


2. diagnóstico etiológico: Por el interrogatorio se podrán precisar datos sobre los antecedentes personales y hereditarios que ubiquen el origen del RM en relación a:
A. Factores congénitos:
a. Génicos.
b. Poligénicos.
c. Cromosómicos
B. Factores adquiridos en el período
a. Pre-natal.
b. Peri-natal.
c. Post-natal.


3. descripción semiológica (componentes neurológicos y extraneurológicos):
Cuando una noxa actúa sobre el sistema nervioso en etapas tempranas del desarrollo, podrá impedir la aparición de alguna función (como la marcha o el lenguaje), o que se desarrolle tardíamente con inmadurez, afectando la armonía del proceso global de desarrollo y repercutiendo sobre otras funciones (originando una inmadurez motriz, psicomotriz o un retraso simple del lenguaje). También puede ocurrir que una función se desarrolle con patrones patológicos, modificados o ineficientes, como ocurre en la disfasia del desarrollo (con trastornos morfo-sintácticos o de la prosodia, que involucran la comprensión y la expresión verbal).
Semiológicamente debe identificarse:
• Si existe un RM o un pseudo-retraso;
• Si el RM es primariamente neurológico;
• Si el RM es secundario a una enfermedad clínica que incide sobre el Sistema Nervioso Central
• Si hay algún otro factor que se sume como comorbilidad


4. correlación fisiopatológica y anatomopatológica: El neuropediatra se podrá valer de exámenes complementarios para corroborar su diagnóstico presuntivo. Puede valerse de estudios neurofisiológicos como el Electroencefalograma, el Polisomnograma, los Potenciales Evocados Visuales, Auditivos y Somatosensitivos, las Otoemisiones Acústicas, etc. Estudios de neuroimágenes permitirán ubicar y dimensionar las lesiones encefálicas: la Ecografía Cerebral a través de la fontanela anterior con equipo sectorial, brinda gran ayuda diagnóstica durante el primer año de vida mientras permanecen sin soldar las suturas craneanas. La Tomografía Computada (TC) y la Resonancia Magnética Cerebral (NMR) tienen su indicación precisa en la confirmación diagnóstica durante la infancia. El Mapeo del EEG, Holter EEG y SPECT tienen indicaciones neurológicas precisas. En centros de alta complejidad y con fines de investigación se emplea la correlación de NMR y la tomografía por emisión de positrones (PET) para hacer correlaciones neuropsicológicas funcionales, que evidencien las compensaciones y adaptaciones que el cerebro va efectuando ante una noxa determinada.

5. ubicación cronológica (en qué momento del neurodesarrollo se originó y cómo influyó sobre su curso evolutivo): Serán distintas las consecuencias de una noxa siocurre en el periodo prenatal, durante el período crítico del neurodesarrollo, o si acontece en la primera o segunda infancia o durante la adolescencia. Cada paso del desarrollo es el soporte de una serie de eventos consecutivos, que una noxa puede afectar y a su vez, condicionar el abanico de procesos que le siguen en secuencia. La vulnerabilidad del sistema nervioso se modifica y la plasticidad se va reduciendo con el tiempo. El diagnóstico se debe referir al momento en que la noxa actuó, a los mecanismos compensatorios activados y al estado actual alcanzado.

El diagnóstico integral permitirá dar las bases orgánicas clínico--neurológicas para establecer las prioridades y estrategias de tratamiento y habilitación en el marco del equipo interdisciplinario interviniente. Asimismo se podrá elegir el empleo de un tratamiento psicofarmacológico cuando fuera pertinente. Será importante el papel de la familia y los docentes compartiendo estrategias sincronizadamente con el equipo médico.



EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DEL RETARDO/RETRASO MENTAL

Antiguamente el retraso mental (RM) se refería únicamente a una afectación intelectual, mientras que en la actualidad, la asociación americana de retraso mental (AAMR, 1992) señala que el RM hace referencia a las limitaciones en la capacidad adaptativa del sujeto y de la intensidad de apoyos (limitado, intermitente, extenso y generalizado) que necesitan para desenvolverse en su vida diaria. En esta misma línea, el DSM-IV (APA, 1994) enmarca el RM dentro de los trastornos del Desarrollo (Eje II) y apunta la necesidad de que se cumplan tres criterios para poder diagnosticarlo: a) capacidad intelectual significativamente inferior al promedio (CI aproximadamente de 70 o inferior en un test de CI administrado individualmente), b) déficit o alteraciones concurrentes de la actividad adaptativa actual en por lo menos dos de las áreas siguientes: comunicación, cuidado personal, vida doméstica, habilidades sociales / interpersonales, utilización de recursos comunitarios, autocontrol, habilidades académicas funcionales, trabajo, ocio, salud y seguridad, y c) el inicio debe ser anterior a los 18 años. Actualmente, se reconoce que existe una gran variabilidad en las aptitudes y comportamientos de las personas con diagnóstico de retraso mental (Aylward,2002).


No obstante, la clasificación psicométrica basada en el CI se mantiene aún hoy día, ya que permite una agrupación según las aptitudes de los individuos, para un mejor aprovechamiento de las enseñanzas educativas y profesionales así como para emitir un pronóstico. Siguiendo la clasificación de RM basada en el cociente intelectual realizada por la OMS (1993) pueden especificarse diferentes grados de intensidad de RM: los individuos con un CI entre el rango de 70 y 85 están considerados como bordelines o con una capacidad de inteligencia limite (CIL) poseyendo connotaciones similares al RM de carácter leve o con apoyos intermitentes, los sujetos que presentan un CI de 69 a 50 poseen un RM leve o ligero, aquellos con un CI de 49 a 35 se considera que manifiestan un RM moderado y aquellos que obtienen puntuaciones entre 34 y 20 se considera que presentan un RM grave. Las puntuaciones inferiores a 20 puntos se catalogan como RM profundo.

Esta conceptualización implica, por ejemplo, que las personas diagnosticadas de CIL van a tener unas limitaciones escolares, sociales y laborales similares al RM (ArtigasPallarés, Rigau-Ratera y García-Nonell, 2007). Sin embargo, es importante señalar de nuevo que el CI no es el único factor a tener en cuenta a la hora de emitir un pronóstico en el RM. Así habrá individuos que con un CI de 65 puedan ser autosuficientes y vivir de forma independiente con apoyos intermitentes y otros que con un CI de 72 no sean capaces de hacerlo.

El RM se asocia a un gran número de entidades patológicas y se pueden realizar diferentes clasificaciones. La AAMR agrupa las causas de la deficiencia mental en diez categorías diferentes: a) infecciosas (pre o postnatales), b) agentes tóxicos, c)traumatismos (pre, peri o postnatales),d) desórdenes metabólicos, e) alteraciones cromosómicas (síndromes cromosómicos o autosómicos específicos o inespecíficos), f) neomalformaciones, g) influencias prenatales desconocidas, h) causa desconocida con signos neurológicos, i) causa desconocida sin signos neurológicos, j) varias causas (AAMR,2002).


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL RM


Los trastornos del lenguaje y la comunicación, tanto en su vertiente expresiva como comprensiva, son uno de los motivos más frecuentes de consulta durante la infancia, reflejando en todos los casos alteraciones en las que el lenguaje del niño/a se desarrolla de forma más lenta, limitada o desviada. Estos trastornos suelen encontrarse asociados a déficit en el rendimiento académico durante la etapa escolar, problemas de enuresis funcional, trastornos del desarrollo de coordinación, problemas emocionales, conductuales y sociales. Puesto que el RM se expresa casi siempre con un retraso en la adquisición del lenguaje, uno de los primeros objetivos dentro de la intervención neuropsicológica debería consistir en proporcionar un diagnóstico diferencial entre retraso mental y un trastorno del lenguaje. En primer lugar, para diagnosticar un trastorno del lenguaje es preciso descartar la presencia de causas físicas o neurológicas demostrables (pérdida auditiva, trastornos generalizados del desarrollo, RM) así como la presencia de factores socios ambientales o emocionales que pudieran estar causándolo. Además, en los trastornos del lenguaje generalmente este área suele ser la única afectada, presentando un CI manipulativo superior al verbal; mientras que en el RM a la alteración del lenguaje se añaden otros déficit cognitivos. Por ello al diseñar la exploración neuropsicológica de un niño con sospecha de RM resulta muy aconsejable administrar junto con las escalas o baterías neuropsicológicas generales que proporcionan información sobre el CI general y el nivel de alteración de las funciones cognitivas individuales descritas más arriba, baterías específicas para la evaluación del lenguaje (Crosson, 1990)

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A continuación se recogen diversos test y baterías empleados para el estudio específico del lenguaje:

• Test Illinois de aptitude spsicolingüística (ITPA) (Kira,McCarthy y Kirk, 1989). Permite obtener un perfil psicolingüístico de niños/as entre los 3 y los 10 años de edad. El principal objetivo de esta prueba es detectar posibles fallos o dificultades en el proceso de comunicación (deficiencias en la percepción, interpretación o transmisión) que son causa de la mayoría de los problemas del aprendizaje escolar. Al mismo tiempo, de forma complementaria, intenta poner de manifiesto las habilidades o condiciones positivas que puedan servir de apoyo a un programa de recuperación. Se compone de 12 subtest. Su evaluación es individual, no existiendo un tiempo de aplicación prefijado.

• Test de vocabulario de Boston (TVB) (Goodglass y Kaplan, 2005). Existen baremos para niños de 5,5 a 10,5 años. Su finalidad es la detección de problemas leves de recuperación de palabras en niños afásicos o con problemas de desarrollo de la lectura a través de 60 elementos gráficos presentados en orden de menor a mayor dificultad. La administración es individual y el tiempo variable.

• Test de Vocabulario Peabody (TVIP) (Dunn y Dunn, 1986).

• Prueba de lenguaje oral de Navarra (PLON) (Aguinaga, Armentia, Fraile, Olangua y Uriz, 1989). Dirigida a niños/as con edades comprendidas entre los 3 y los 6 años de edad. Evalúa lenguaje oral y aspectos fonológicos, morfológicos, léxicos y pragmáticos. Pretende cumplir varios objetivos: prevención (detección de sujetos de riesgo en el desarrollo del lenguaje) y orientación y tratamiento. Se aplica individualmente y el tiempo es variable,Batería de lenguaje objetiva y criterial (BLOC) (Puyuelo, Renom y Salinas, 1997). Se aplica en niños de entre 5 y 14 años de edad. Mide cuatro componentes básicos del lenguaje: morfología, sintaxis, semántica y pragmática. El módulo de morfología cuenta con 19 bloques de 10 ítems cada uno. El módulo de sintaxis cuenta con 18 bloques de 10 ítems cada uno. El módulo de semántica cuenta con 8 bloques de 10 ítems cada uno. El módulo de pragmática cuenta con 13 bloques de 10 ítems cada uno. La aplicación es individual y el tiempo variable.Token Test (Di Simoni, 1978).Evalúa la comprensión de órdenes en niños/as con edades comprendidas entre los 3 y los 12 años de edad. Se emplean fichas de colores con formas diferentes. El niño/a debe seguir órdenes verbales de dificultad creciente. La administración es individual y el tiempo de realización variable.
Otro paso importante, sería descartar que se trate de un retardo simple del lenguaje (RSL). Se considera que existe RSL cuando hay una bue comprensión y la evolución del lenguaje es similar a la mayoría de niños normales aunque con una cronología moderadamente retrasada. En realidad, se trata de un retraso madurativo que corresponde al límite de la normalidad para el desarrollo del lenguaje. Puede resultar útil fijar un límite entre un RSL y un trastorno específico del lenguaje (TEL). El criterio de severidad parece el más razonable, aunque no deja de ser arbitrario. En los TEL, se constata que el lenguaje además de ser adquirido tardíamente, no es correcto en cuanto a su fonética, a su estructura o a su contenido. Además, aunque sea difícil de poner en evidencia mediante los test estandarizados, siempre existe un déficit de compresión. Una prueba que diferenciaría muy bien estos dos trastornos es el Token Test (Di Simoni, 1978), puesto que los afectados de RSL obtendrían mejores puntuaciones por tener preservada la comprensión.




TRASTORNOS ESPECÍFICOS PRESENTES EN EL RETARDO MENTALretraso_mental.noticia.jpg
1- TRASTORNO DEL DESARROLLO, DEL HABLA Y DEL LENGUAJE

a)Trastorno de la pronunciaciónb) Trastorno en la expresión del lenguaje c) Trastorno en la comprensión del lenguaje d) Afasia adquirida con epilepsia (Síndrome de Landon-Kleffner) e) Otros trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje f) Trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje sin especificación
2- TRASTORNOS ESPECIFICOS DEL DESARROLLO DEL APRENDIZAJE ESCOLAR
a)Trastorno específico de la lecturab) Trastorno específico de la ortografíac) Trastorno específico del cálculod) Trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolare) Otros trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje escolarf) Trastorno del desarrollo del aprendizaje escolar sin especificación



3- TRASTORNO ESPECIFICO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR



4- TRASTORNO ESPECIFICO DEL DESARROLLO MIXTO



5- TRASTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO a) Autismo infantilb) Autismo atípicoc) Síndrome de Rettd) Otro trastorno desintegrativo de la infancia (similar al Rett - comienza más tarde)e) Trastorno hipercinético con retraso mental y movimientos estereotipadosf) Síndrome de Aspergeng) Otros trastornos generalizados del desarrolloh) Trastornos generalizados del desarrollo sin especificación



6- OTROS TRASTORNOS DEL DESARROLLO PSICOLOGICO (AGENESIA DEL DESARROLLO)



7- TRASTORNOS PSICOLOGICOS DEL DESARROLLO PSICOLOGICO SIN ESPECIFICACION



8- TRASTORNOS HIPERCINETICOSa) Trastornos de la actividad y de la atenciónb) Trastorno hipercinético disocialc) Trastorno hipercinético sin especificidad



9- TRASTORNOS DISOCIALESa) Trastorno disocial limitado al contexto familiarb) Trastorno disocial en niños no socializadosc) Trastorno disocial en niños socializadosd) Trastorno disocial desafiante y oposicionistae) Otros trastornos disociales
10-TRASTORNOS DISOCIALES Y DE LAS EMOCIONES MIXTO
a) Trastorno disocial depresivob) Otros trastornos disociales y de las emociones mixtas



11-TRASTORNOS DE LAS EMOCIONES DE COMIENZO ESPECIFICO EN LA INFANCIAa) Trastorno de ansiedad de separación en la infanciab) Trastorno de ansiedad fóbica en la infanciac) Trastorno de hipersensibilidad en la infanciad) Trastorno de rivalidad entre hermanos
12-TRASTORNOS BIPOLARES




13-TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO SOCIAL DE COMIENZO HABITUAL EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIAa) Mutismo selectivob) Trastorno de vinculación reactivac) Trastorno de vinculación desinhibido
14- TRASTORNOS DE TICS
a) Trastornos de tics transitoriosb) Trastornos de tics crónicosc) Trastornos de tics múltiple (Síndrome de Gilles de la Tourette)

15- OTROS TRASTORNOS DE LAS EMOCIONES Y DEL COMPORTAMIENTO
a) Enuresis no orgánico
b) Encopresis no orgánica
c) Trastornos de conducta alimentaria
d) Trastorno de estereotipias motrices
e) Tartamudez
f) Farfullez

Para una correcta evaluación se han considerado rasgos relativos a las diversas áreas: lenguaje, psicomotricidad, aprendizaje, autonomía, nivel intelectual, comportamiento y control de impulsos, emociones, pensamiento, relación interpersonal, alteraciones neurológicas y otras.
La necesidad de asistencia de otra persona vendrá condicionada por el grado de autonomía personal adquirida para las actividades de la vida diaria.

GRADO I

Lenguaje

  • Dificultades leves en la pronunciación del lenguaje
  • Leve retraso en la adquisición del lenguaje
Psicomotricidad
  • Dificultades psicomotrices leves

  • Puede tener retraso leve en la adquisición de las funciones motrices

  • Hiperactividad leve

Aprendizaje

  • Acceso a la lectoescritura

  • Acceso al cálculo y razonamiento

  • Concurre a escuela común con repeticiones (retraso escolar)

  • Pueden requerir apoyo para terminar primaria

Autonomía

  • Logran independencia completa para el cuidado de su persona

Nivel intelectual
  • 70 – 85
Comportamiento y Control de impulsos
  • Dificultad leve en el control de impulsos
  • Alteraciones mínimas o ausentes en el comportamiento
Emociones
  • Síntomas depresivos leves o ausentes
Pensamiento
  • Pensamiento concreto
  • Dificultades leves en la capacidad de abstracción
Relación interpersonal
  • Integrado socialmente
Alteraciones neurológicas y otras
  • No presenta alteraciones neurológicas evidenciables



GRADO II

Lenguaje
  • Adquisición tardía del lenguaje
  • Presenta un descenso en la capacidad de expresión del lenguaje
  • Alcanzan la capacidad de expresarse en actividades cotidianas

Psicomotricidad
  • Retraso moderado en la adquisición de las funciones motrices
  • Dificultades psicomotrices moderadas
  • Hiperactividad moderada
Aprendizaje
  • Dificultades en las actividades escolares
  • Pueden presentar trastornos específicos de la lectoescritura
  • Requieren educación y apoyo especiales
  • Dificultades en acceder a la lectoescritura
Autonomía
  • La mayoría logra alcanzar independencia en el cuidado personal básico (comer, lavarse, vestirse, control de esfínteres)
  • Independencia para actividades domésticas
  • Pueden desempeñar trabajos que requieren habilidad de tipo práctico
  • Dificultad para hacer frente a las demandas del matrimonio y cuidado de los hijos
Nivel intelectual
  • 50 – 69
Comportamiento y control de impulsos
  • Dificultades moderadas en el control de impulsos
  • Conductas heteroagresivas leves
Emociones
  • Síntomas depresivos moderados
  • Fobias sociales o escolares
  • Ansiedad de separación crónica
  • Síntomas obsesivos o compulsivos marcados
Pensamiento
  • Pensamiento concreto, pobre
  • Escasa capacidad de abstracción
Relación interpersonal
  • Logran integrarse con apoyo
  • Dificultad para integrarse con niños de su edad
  • Dificultad para integrarse a las costumbres y expectativas de la propia cultura
  • Dificultad para aceptar normas y límites esperados para la edad
Alteraciones neurológicas y otras
  • Epilepsias leves
  • Enfermedades crónicas con repercusión en la actividad (asma, ORL, etc.)
  • Déficits sensoriales leves agregados (disminución de la visión, audición, etc.)


GRADO III

Lenguaje
  • Retraso franco en el desarrollo de la comprensión y expresión del lenguaje
  • Dificultades variables en la expresión del lenguaje
  • Pueden responder a órdenes sencillas
Psicomotricidad
  • Retraso claro en la adquisición de las funciones motrices
  • Dificultades psicomotrices importantes
  • Pueden presentar estereotipias motrices
  • Hiperactividad severa
Aprendizaje
  • Los progresos escolares son limitados
  • Pueden aprender lo esencial para la lectura, escritura y cálculo
  • Funcionamiento deficitario con aprendizaje lento y rendimientos bajos
Autonomía
  • Dificultades en las capacidades del cuidado personal, pueden requerir supervisión permanente (comer, lavarse, vestirse, control de esfínteres)
  • Requieren supervisión para realizar tareas domésticas
  • No se desplazan en forma autónoma fuera de la casa
Nivel intelectual
  • 35 – 49
Comportamiento y control de impulsos
  • Impulsividad marcada
  • Conductas heteroagresivas moderadas
  • Conductas autoagresivas (exposición a peligros, accidentes reiterados)
Emociones
  • Oscilaciones marcadas en el humor
  • Síntomas depresivos severos
  • Inhibición severa (mutismo selectivo)
  • Fobias sociales o escolares sin tratamiento
  • Ansiedad de separación crónica sin tratamiento
  • Síntomas obsesivos o compulsivos invalidantes
Pensamiento
  • Nula capacidad de abstracción
  • Pensamiento poco integrado
Relación interpersonal
  • Dificultades importantes para integrarse con niños de su edad
  • Logran relacionarse con los demás en actividades muy simples
  • Pueden presentar aislamiento moderado o conductas del espectro autista (alteraciones en la interacción social)
Alteraciones neurológicas y otras
  • Epilepsia
  • Déficits neurológicos
  • Alteraciones somáticas agregadas (cardiovasculares, osteoarticulares, endócrinas, nefrológicas, etc.)
  • Trastornos generalizados del desarrollo no especificados
  • Trastornos generalizados del desarrollo tipo Asperguer
  • Déficits sensoriales agregados (disminución de la audición, visión, etc.)


GRADO IV

Lenguaje
  • Puede haber ausencia de lenguaje expresivo
  • Dificultades severas del lenguaje expresivo
  • No uso del lenguaje como medio de comunicación
  • Afasia adquirida con epilepsia

Psicomotricidad
  • Marcado déficit motor
  • Hiperactividad extrema (deambulación permanente)
  • Estereotipias motrices importantes
  • Presencia de otros movimientos anormales
Aprendizaje
  • Aprendizaje casi nulo
  • No progreso escolar
  • No acceso a la lectoescritura
  • No realizan cálculo sencillo
Autonomía
  • No adquieren la capacidad del cuidado personal, necesitan supervisión permanente
  • No consiguen una vida independiente en la edad adulta
Nivel intelectual
  • 20 - 34
Comportamiento y control de impulsos
  • No control de impulsos
  • Conducta de autoagresividad de difícil contro
  • Heteroagresividad severa
Emociones
  • Cuadros reactivos de la vinculación de tipo inhibido o desinhibido
Pensamiento
  • Convicción delirante crónicamente presente
  • Delirios crónicamente presentes
Relación interpersonal
  • No tienen capacidad para relacionarse socialmente. Niños no socializados
  • Aislamiento gran parte del tiempo, conductas autísticas claras
Alteraciones neurológicas y otras
  • Déficits múltiples (hipoacusias marcadas, ceguera)
  • Anomalías neurológicas (parálisis cerebral, epilepsias de difícil control, encefalopatías graves, et
  • Alteraciones congénitas (malformaciones, microcefalia, hidrocefalia. Anomalías del SNC, etc.)
  • Alteraciones cromosómicas (síndrome de Down, síndrome X frágil con sintomatología severa, Turner, Klinefelter, etc.)
  • Metabolopatías con retardo mental severo
  • Trastornos profundos del desarrollo de tipo acústico, síndrome de Rett o desintegrativo progresivo


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TRATAMIENTO DEL RETARDO MENTAL


OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
El tratamiento del RM, entendido como lo definen el DSM-IV y la American Association on Mental Retardation, comporta tomar en consideración las medidas que van orientadas a los siguientes objetivos: mejorar la calidad de vida del paciente y la familia; favorecer la integración social; desarrollar habilidades útiles y prevenir el deterioro cognitivo.


Para alcanzar tales objetivos, Towbin propone el siguiente orden jerárquico de prioridades:

– Síntomas relacionados con la integridad física del paciente y de las personas próximas.

– Síntomas que generan un malestar subjetivo en el paciente.

– Síntomas que generan un malestar familiar.

– Síntomas que impiden el progreso educacional.


Algunas de las características conductuales de los niños con RM favorecen una predisposición a tener accidentes. Conduce a ello tanto la impulsividad como la falta de juicio para valorar un riesgo potencial. En esta situación, los adultos deben pensar por los niños, anticipándose a cualquier situación previsible de riesgo, tomando las medidas previas pertinentes para evitarla y asegurándose de que el niño tiene interiorizado el conocimiento y comprensión del riesgo. Además de esto, el tratamiento farmacológico de la impulsividad puede contribuir notablemente a minimizar riesgos. Por lo que respecta a la integridad física de las personas próximas al paciente, son aplicables las mismas consideraciones.

El segundo nivel puede resultar difícil de valorar, puesto que un niño con RM y/o trastorno autista puede sufrir un malestar importante por un determinado síntoma, pero no expresarlo. Para ello, es preciso repasar los síntomas más comunes y considerar no sólo su presencia, sino también en qué medida crean malestar. Se debe confiar en la opinión de los padres, pero sobre todo en la interpretación de determinadas conductas y situaciones. Cuando un niño grita, chilla, llora o se tira al suelo, no necesariamente es un manipulador o intenta con su conducta llamar la atención. La mayoría de las veces las reacciones explosivas vienen determinadas por una gran dificultad para manejarse en las situaciones de la vida real, para las cuales es necesario disponer de unas habilidades cognitivas, flexibilidad, tolerancia a la frustración, control emocional, planificación, etc. Que suelen estar alteradas en los pacientes con RM. El malestar familiar es más fácil de identificar, pues son los propios padres quienes lo expresan. Desde este reconocimiento se les puede ayudar a identificar tanto sus sentimientos como las repercusiones del problema en la familia. Los síntomas que impiden el progreso muchas veces son los mismos que inciden en los niveles superiores; otras veces están relacionadas con el aprendizaje.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN EL RETARDO/RETRASO MENTAL

Si bien el tratamiento farmacológico no parece tener una incidencia directa sobre los déficit cognitivos responsables de los problemas de aprendizaje –determinados especialmente por el propio RM–, puede mejorar aspectos que bloquean el acceso a los aprendizajes: falta de atención, ansiedad, etc. El abordaje farmacológico del RM, como tal, prácticamente no existe. Si bien el hallazgo de un fármaco para mejorar el RM es una hipótesis que ya no se contempla como utópica, todavía no está al alcance de la práctica asistencial.

CONDICIONES PARA EL BUEN USO DE FÁRMACOS

En líneas generales, las indicaciones y la respuesta a los fármacos son las mismas en los niños con o sin RM. Por tanto, las normas de buena práctica no difieren sensiblemente entre unos y otros. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la población con RM no puede transmitir con la misma claridad los efectos terapéuticos o colaterales, por lo que es necesario ser más cauto y prudente con este grupo de pacientes. Los fármacos deben estar controlados por profesionales expertos tanto en el RM como en el uso de psicofármacos. Las pautas de tratamiento casi siempre son largas, lo cual implica que se debe tener mucho respeto a la prescripción de un psicofármaco, sin que ello represente una actitud excesivamente conservadora que impida acceder a los posibles beneficios terapéuticos. No es raro hallar pacientes que llevan años con una medicación cuya indicación es más que dudosa. También se observa un uso excesivo de las benzodiacepinas por ser el ‘tranquilizante’ más conocido por parte de generalistas cuya práctica no está orientada hacia el campo de la conducta. La medicación debe estar integrada en una estrategia global encaminada hacia unos objetivos realistas basados en una previsión de futuro. Por tanto, debe ser una acción coordinada con otros profesionales desde las distintas vertientes que intervienen (fisioterapeutas, logopedas, educadores, etc.) Cada fármaco que se prescribe debe ir dirigido a un síntoma o síntomas concretos, cuya evolución pueda seguirse con el fin de poder valorar la respuesta. Para determinar ésta, debe contarse con un método, individualizado en cada paciente. No siempre la apreciación de los padres refleja la respuesta real. Por ejemplo, el metilfenidato (MTF) especialmente el de acción corta agota su efecto cuando el niño llega a casa e incluso puede existir un efecto rebote. Esto puede ser erróneamente percibido por los padres como una mala respuesta. En la medida de lo posible se deben utilizar escalas que reflejen la opinión de los padres, educadores y terapeutas.

Todo fármaco debe introducirse lentamente (unos más que otros), y también retirarse lentamente. Se ha de ajustar el medicamento a la mínima dosis necesaria hasta obtener una respuesta razonable. En caso de politerapia, sólo debe añadirse o retirarse un fármaco a la vez. En lo posible se debe evitar la politerapia, pero en modo alguno rechazarla. No se debe considerar la acción de un fármaco como un fracaso si no se ha incrementado la dosis dentro de los límites admitidos hasta obtener o descartar una respuesta positiva. Tampoco se debe interrumpir su administración por el simple hecho de la aparición de efectos secundarios al inicio, puesto que muchas veces desaparecen con la continuación del tratamiento. Determinados síndromes muestran respuestas peculiares (favorables y desfavorables) a ciertos fármacos, que deben conocerse. Para ningún medicamento de los que se van a comentar están justificadas las ‘vacaciones’ terapéuticas o el ‘descanso’ de los fines de semana, excepto si existen razones serias para ello (por ejemplo, una pérdida de apetito importante). Otra cuestión es la supresión temporal para valorar la evolución del niño al margen del efecto del fármaco. Además, cada medicamento requiere unos controles analíticos y/o de constantes biológicas. Por último, hay que contar con el consentimiento informado, sobre todo cuando se usan fármacos en los cuales no está recogida su indicación para la población infantil en la ficha técnica.

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS BÁSICOS DEL RETARDO/RETRASO MENTAL
La psicometría de la inteligencia y de las aptitudes y, por consiguiente, también la psicometría del retraso mental, ha alcanzado ya grados exquisitos de refinamiento, en los que empieza a resultar difícil imaginar qué nuevas finezas métricas cabría todavía desear. Mal conocidos, en cambio, permanecen los procesos cognitivos o de aprendizaje subyacentes a las aptitudes y a sus déficits. Un mismo grado de retraso mental, medido en términos de cociente intelectual o en cualesquiera otros, puede haber sido crucialmente determinado por muy diversos factores que conocemos en grueso, pero sin la deseable precisión. La variedad misma de términos con que se habla de los individuos subdotados alude a la probable variedad de los procesos determinantes: "oligofrenia" refiere a una clasificación nosográfica, en un modelo de enfermedad; "deficiencia mental" parece suponer una psicología de facultades o, al menos, un factor de inteligencia general mermado en ciertos individuos; "retraso mental" encaja en una concepción evolutiva y acaso madurativa, epigenética, del fenómeno; "conducta retrasada" supone una hipótesis de análisis funcional de la conducta, explicada en función de una historia de estímulos y no en virtud de características inherentes al sujeto.

Intervenir sobre el ambiente
La exposición de algunos tratamiento psicológicos del retraso vale, por tanto, al mismo tiempo, por una presentación de sendas áreas profesionales en las que el psicólogo está llamado a intervenir y en las que puede prestar sus servicios. E, por lo demás y forzosamente, por la brevedad del espacio frente a la amplitud del tema, una exposición elemental, que no enseña nada a los que trabajan ya en esas áreas, y que sólo aspira a instruir en algo a quienes quieren saber qué puede hacer el psicólogo con retrasados mentales, sin desvirtuar su oficio en un mero aplicador de tests.
Todo tratamiento psicológico o conductual consiste esencialmente en algún género de intervención sobre el ambiente. "Cambia el entorno y cambiarás la conducta", reza un lema en modificación de conducta. En realidad, también otros géneros de tratamiento, incluidos los denominados psicoterapéuticos, se aplican directamente a producir eventos en el entorno de la persona a través de los cuales se espera que llegarán a producirse cambios en la conducta de la persona. En lo que los diversos tratamientos difieren es en el tipo de cambios introducidos en el ambiente y también en los aspectos de conducta que se proponen crear o modificar. Es de acuerdo con estas dos características que pueden tipificarse los siguientes géneros de técnicas psicológicas o conductuales básicas para el retraso mental:

Procedimientos operantes
Trabajan sobre el principio de que toda conducta está controlada por sus efectos o consecuencias. Conducta operante es aquella que opera o realiza algún cambio en el medio ambiente, un cambio que afecta al sujeto agente en forma de refuerzo o de estímulo aversivo. Por la relación que esta conducta guarda con la obtención del refuerzo o la evitación (o reducción) de la estimulación aversiva, se la suele denominar también actividad o conducta instrumental.
En un análisis funcional-operante, la conducta retrasada aparece contingente o consecuente con una inadecuada historia de experiencias reforzantes o aversivas. La existencia de lesiones cerebrales o de anomalías genéticas se considera, en dicho análisis, como factor remoto determinante de tal inadecuación, pero es la inapropiada o disfuncional historia de refuerzo, y no sus posibles antecedentes neurológicos o cromosómicos los que se contempla como el factor crucial aquí y ahora, y, desde luego, como el único factor ahora ya modificable. El tratamiento va a ordenarse, pues, a proveer sistemáticamente al individuo retrasado con unas adecuadas contingencias de refuerzo.
Resumiendo mucho, esas contingencias tiene lugar en dos ámbitos diferentes: por un lado, en sesiones cuidadosamente programadas para el aprendizaje de habilidades básicas, sobre todo de autocuidado, de aprendizaje de discriminaciones, de imitación, y de comunicación social, lingüística o gestual, haciendo que cada ítem o secuencia conductual propuesto como objetivo de adquisición ("target behavior") vaya acompañado de un refuerzo, material o social, que efectivamente sea tal para el sujeto; por otro, en el entorno donde el individuo vive, introduciendo contingencias consistentes de refuerzo, de recompensa y de castigo, que contribuyan a promover las conductas deseadas, así como a disminuir y eliminar las conductas dañosas e indeseables.
Muy poderosas en la ampliación de los repertorios de habilidades, así como en la extinción de conductas indeseadas, las técnicas operantes resultan de más difícil manejo para el mantenimiento efectivo de conductas. Para lograr éste ha de conseguirse una progresiva transición desde refuerzos programáticamente planeados en el marco de las sesiones de aprendizaje hacia los naturalmente producidos en el entorno habitual del sujeto, y, finalmente, desde refuerzos otorgados por otras personas hacia autorrefuerzos y procesos de autocontrol.

Tratamientos de estimulación
Los refuerzos son eventos de orden estimular; son estímulos consecuentes a una conducta y que modifican la futura probabilidad de esta conducta. Sin embargo, cuando a propósito del retraso mental se habla de estimulación precoz o temprana, de estimulación sensorio-motriz, o sencillamente de la necesidad de proporcionar un ambiente rico en estímulos, se piensa sobre todo en otro tipo de estímulos, no consecuentes, sino antecedentes a la conducta. Si las técnicas operantes llevan a la práctica procesos de condicionamiento operante, instrumentalizando la sencilla ley del efecto o del refuerzo, las de estimulación, en sus diferentes variedades, trabajan con estímulos antecedentes, cuya relación a la conducta es más compleja. Los procesos ahora implicados son o pueden ser muchos: de condicionamiento pavloviano o clásico, de aprendizaje perceptivo y discriminativo, de formación de conceptos y de solución de problemas. Obviamente, las técnicas de estimulación pueden combinarse con las operantes; y ambas juntas integran lo que genéricamente suele determinarse "modificación de conducta".

Convertir eventos en estímulos
No todo evento físico es o llega a ser estímulo. La tarea del psicólogo estimulador consiste en tratar de conseguir convertir eventos físicos en estímulos psíquicos reales y efectivos para el sujeto retrasado. El proceso de convertir en estímulos las condiciones antecedentes puede comenzar por cualquier evento que, previamente al tratamiento, se haya evidenciado ya funcional o estimular para el sujeto. La tarea consistirá, a partir de ahí, en lograr la transferencia de unas a otras relaciones sensoriales funcionales. En las primeras fases de cualquier aprendizaje habrá que acudir a materiales con múltiples atributos funcionalmente redundantes, verbigracias, escribiendo el nombre de un color ("rojo", o "verde") con tinta del color mismo así nombrado.
No es abundancia sino calidad de estímulos lo que las técnicas de estimulación pretenden ofrecer al sujeto. Presentan a éste una diversidad de experiencias, v.gr., de caliente y frío, de agudo y grave, de luminoso y oscuro, por citar algunas dimensiones sensoriales elementales, y otro tanto en experiencias más complejas, pero siempre en una presentación ordenada, con las oportunas claves de señalización, y susceptible de ser asimilada por el individuo. La coordinación de las experiencias resulta fundamental: coordinación entre los distintos canales sensoriales y, sobre todo, entre percepción y acción, entre la experiencia estimular y la experiencia motriz de las propias operaciones y movimientos sobre los objetos y el medio.

Técnicas expresivas y creativas
Si la hipótesis orientadora de los procedimientos de refuerzo y de estimulación, es que la conducta humana constituye siempre respuesta o reacción a determinados estímulos, la de las técnicas por considerar ahora sume que el organismo vivo es esencialmente activo, y no sólo reactivo. Son técnicas ordenadas a favorecer el principio autónomo de actividad y creación que se supone en todo sujeto humano, incluso en el más deficiente. Musicoterapia, ludoterapia, y toda clase de terapias o tratamientos basados en actividades artísticas o manuales, de danza o de expresión corporal, de dramatización y de deporte, en las que el sujeto ha de expresarse o crear algo, comparten en alguna medida la hipótesis epigenética de que la conducta es autoactualización. Naturalmente, esa hipótesis puede ser aderezada y complementada con nociones de estimulación y de refuerzo, destacando, por ejemplo, la riqueza estimular o la calidad reforzante del sonido musical. En este último caso, musicoterapia y otros procedimientos afines quedan incorporados a programas mas generales de modificación de conducta. Lo característico de estos procedimientos, con todo, está en apelar a capacidades o posibilidades que se suponen intrínsecas, aunque acaso latentes, en la persona retrasada.
El valor y eficacia de las técnicas expresivas y creativas es diferente según el área conductual y también según la capacidad del sujeto en el momento de aplicarlas. Favorecer el desarrollo y la autorrealización en el juego o en actividades plásticas seguramente surte efectos positivos transferidos en áreas, como la sexualidad, en las que la conducta depende principalmente de una evolución madurativa y no tanto de aprendizajes básicos concretos. Si se trata, en cambio, de crear en un individuo habilidades de autocuidado, no se ve en qué podrían contribuir para ese fin las terapias expresivas, ni siquiera por transferencia o generalización de los efectos. La expresión y creación, por otro lado, son posibles allí donde hay personalidad o identidad de un "si mismo" ya configurada, y no donde todavía está por constituirse. Seguramente valiosas para ciertos aspectos del tratamiento de personas con retraso ligero y medio. Las técnicas expresivas no parecen tener mucho específico que aportar y caen más bien bajo la rúbrica genérica de técnicas de estimulación sensorio-motriz cuando se aplican a deficientes profundos o a niños muy pequeños.

Psicoterapias
Se incluyen en este apartado todos aquellos procedimientos, verbales o no, en los que la modificación perseguida por el psicólogo ha de producirse ante todo y más bien en el ámbito de unas estructuras y procesos psíquicos encubiertos, no manifiestos, alcanzando a la conducta observable sólo como resultado de la modificación interior. Las psicoterapias, además, implican en algún sentido un modelo de enfermedad. Si se aborda psicoterapéuticamente un retraso mental, es por suponer -lo que no hacen las técnicas antes consideradas- que el retraso es una variedad de enfermedad mental y por incluirla, como hace la clasificación de enfermedades de la O.M.S., dentro del apartado de los desórdenes psicopatológicos.
No sólo en el abordaje psicoanalítico, también en otras interpretaciones psicodinámicas, se tiende a considerar el retraso mental como un síndrome derivado de procesos de otra naturaleza, motivacional o afectiva. Incluso desde premisas de psicología objetiva y experimental ha llegado a sugerirse que nos hallamos ante una deficiencia no tanto intelectual o aptitudinal cuanto estrictamente motivacional. Si la disfuncionalidad se produce en los procesos de motivación y, por consiguiente, afecta al desempeño antes que a la aptitud, o, si como ocurre en una reciente interpretación psicoanalítica, el retraso mental es un modo de resolución de conflictos del deseo que otras veces, en otros niños, se han resuelto en autismo o psicosis infantil, entonces aparece claro que el retrasado mental necesita, ante todo, no de aprendizaje, sino de psicoterapia, de una terapia que le restituya al reconocimiento del deseo y del otro como objeto del deseo, o, fuera ya del psicoanálisis, en enfoque genérico de psicología dinámica, que le devuelva a la plenitud de su capacidad para sentirse motivado, de su sensibilidad al refuerzo.

Entre otros tratamientos se encuentran:
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  • Terapéutica recreativa: ludoterapia, deporte, actividades artísticas.
  • Pedagogía terapéutica: durante el período escolar.
  • Formación técnica: talleres protegidos.
  • Programas educativos a la familia y la sociedad.
  • Organización de servicios especializados.


PRONÓSTICO
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El pronóstico depende de:

  • Oportunidades
  • Otras afecciones
  • Motivación personal
  • Tratamiento


Muchas personas llevan vidas productivas y se desempeñan por sí solas; otras necesitan un ambiente estructurado para lograr tener éxito.

PREVENCIÓN

PREVENCIÓN GENÉTICA
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Existen varias razones para apoyar el valor trascendental que tiene el llegar al diagnóstico etiológico exacto con respecto a los casos de retraso mental que se nos presenten. Dentro de estas razones tenemos la de poder informar a los padres acerca del riesgo de reincidencia exacto que pueda tener este problema en su futura descendencia, ofreciéndoles un diagnóstico prenatal cuando éste sea posible; una iniciativa propia del asesoramiento genético que se está obligado a brindar no sólo a los padres, sino también a todo miembro dela familia que lo requiera.
El asesoramiento genético es un proceso especial de comunicación mediante el cual los pacientes o los familiares que presenten riesgo de padecer una enfermedad de etiología genética o ambiental son advertidos del curso, las consecuencias y del pronóstico de la enfermedad; de la posibilidad de desarrollarla o transmitirla y de las vías por las cuales ésta puede prevenirse, así como de las opciones que facilitan su prevención.
Los aspectos fundamentales que componen el asesoramiento genético son:

– El diagnóstico preciso
– La estimación del riesgo
– Apoyo psicológico y asesoramiento.

El apoyo psicológico y las medidas de prevención son premisas indispensables para garantizar el beneficio del asesoramiento. Del éxito del primer punto, el establecimiento del diagnóstico, depende la calidad y efectividad de todo el proceso. Esta labor es aún más importante cuando nos enfrentamos a enfermedades de tanta heterogeneidad etiológica como es el caso del retraso mental. Encontramos retraso mental en tres de cada 100 individuos de la población general (del 2,5 al 3%), independientemente del origen étnico y del nivel social o económico de procedencia. Se estima que con este problema puede convivir una de cada 10 familias del planeta, las cuales deben enfrentarse a las enormes dificultades que les acarrea no sólo a ellas, sino también a la sociedad en general. Debido a la mencionada heterogeneidad causal del problema, que complica el establecimiento de un diagnóstico etiológico correcto, en cada caso que presente retraso mental debe seguirse una metodología de análisis muy bien estructurada que ayude a la orientación diagnóstica más acertada. En este sentido, la anamnesis y el examen físico minucioso, así como la confección del árbol genealógico detallado son requisitos indispensables que aseguran el éxito del proceso.

ASPECTOS PSICOLÓGICOS A CONSIDERAR

Existen varias etapas por las que suelen pasar las familias cuando se enfrentan a una enfermedad genética. Es necesario conocer y entender dichas etapas para transmitir con éxito la información que manejaremos en este proceso, puesto que el asesoramiento genético no sólo consiste en comunicar un diagnóstico y sus repercusiones, sino también en hacerlo provistos de la correcta apreciación psicológica del problema con el fin de ayudar a la pareja y a la familia en su conjunto en lo referente a la toma de decisiones tan importantes como lo son sus opciones reproductoras.
Al comunicar a los padres de un niño afectado por una enfermedad genética las características de la enfermedad, el pronóstico y el riesgo, se desencadena un estado de gran ansiedad que puede manifestarse de diversas formas. Es importante conocer de antemano la secuencia de respuestas que manifiesta la mayoría de las familias bajo esta situación, las cuales pueden ser las siguientes:

Fase de shock y negación: Es la primera reacción psicológica ante una noticia de esta envergadura. La mayoría de padres se niega a aceptar la información recibida, bien insistiendo en la posibilidad de un error o bien simulando no entender lo que se les explica. Esta negación es un mecanismo psicológico inconsciente de protección que suele reducir el impacto del trauma repentino que se les presenta y que les prepara para la aceptación cognitiva de la nueva situación. La duración de esta reacción normal, que generalmente es corta, depende del individuo y de las circunstancias.

Fase de ansiedad, rechazo, cólera y angustia: Es el segundo estado dentro de este proceso psicológico de adaptación. En este paso, las personas se incorporan un poco más a la realidad e intentan aceptar la nueva situación de acuerdo con su nivel de comprensión, tratando de profundizar en el conocimiento de la enfermedad. Es en este paso cuando suelen pedir que se les explique nuevamente el problema y es aquí cuando el consejero genético debe presentar la información genética e iniciar la discusión sobre las diferentes alternativas de acción. Este proceso estará en todo momento en función del grado de ansiedad que muestren los familiares y nunca deberá continuar si se detecta que es muy elevado, ya que en este caso continuarán psicológicamente bloqueados para recibir la información. En muchos casos, la incapacidad para aceptar la nueva información nace de la frustración, la angustia y del sentimiento de culpa que suelen manifestar los padres tras superar la ansiedad. Para vencer este obstáculo se requieren varias sesiones continuas y prolongadas con el asesor o consejero genético en las que éste tratará de mantener el nivel individual de autoestima en enfermos –cuando sea el caso– y en sus familiares con riesgo. Bajo estas circunstancias se pueden ver reacciones de agresividad y hostilidad hacia el propositus, así como hacia el cónyuge e incluso hacia el personal médico. Si se constatan estas reacciones, no es conveniente continuar transmitiendo información.

Fase de depresión: El cambio del estado de cólera y angustia al de depresión es el síntoma indicativo de que el individuo comienza a entrar en el proceso de adaptación psicológica. Esta es la forma usual de reacción que precede al estado de aceptación definitiva de la enfermedad.

Fase de aceptación y homeostasis psicológica: En este último estado, la pareja y la familia se adaptan emocionalmente a la nueva situación y comienzan a mostrar interés por conocer las vías que les permitan enfrentarla y resolverla. En esta situación encontramos un equilibrio emocional y cognitivo que permiten entrar en un asesoramiento genético directivo.
PREVENCIÓN SOCIAL
los programas gubernamentales de nutrición están disponibles para los niños pobres en los primeros y más críticos años de vida. Estos programas pueden reducir el retardo mental asociado con desnutrición. Igualmente, es de gran ayuda la intervención oportuna en situaciones que involucran maltrato y pobreza.
PREVENCIÓN TOXICA
los programas ambientales para reducir la exposición al plomo, al mercurio y a otras toxinas disminuirán el retardo mental asociado con toxinas. Sin embargo, la manifestación de sus beneficios puede tardar años. Otro factor que puede reducir la incidencia del retardo es el aumento del conocimiento del público acerca de los riesgos del alcohol y las drogas durante el embarazo.
PREVENCIÓN INFECCIOSAla prevención del síndrome de la rubéola congénita es probablemente uno de los mejores ejemplos de un programa exitoso para prevenir una forma de retardo mental. La vigilancia continua, como limitar la exposición a desechos de gatos que pueden causar toxoplasmosis durante el embarazo, ayuda a reducir el retardo resultante de esta infección.

REHABILITACIÓN
  • Permanente apoyo para las dificultades de comportamiento y personalidad
  • Rehabilitación física de los diversos trastornos psicomotores.
  • Educación especial.
  • Rehabilitación y orientación vocacional para una adecuada inserción laboral.
  • Orientación familiar sostenida a través del tiempo y en las diversas áreas implicadas.
  • Modificación de las conductas sociales de discriminación.




LECTURAS RECOMENDADAS:

http://www.prader-willi-esp.com/fenotipos_conductuales_retraso_mental.pdf
http://www.neurologia.com/pdf/Web/3511/n111014.pdf
http://www.neurologia.com/pdf/Web/3801/q010020.pdf
http://revistaliberabit.com/liberabit9/alicia_boluarte.pdf
http://www.larespuestaoptimista.com/pdfret/RET33-3.pdf
http://www.educacion.gob.es/cide/espanol/publicaciones/colecciones/investigacion/col071/col071pc.pdf
http://www.neurologia.com/pdf/Web/3411/m111001.pdf
http://revistas.um.es/rie/article/view/94191/90811



BIBLIOGRAFIA

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